Afilia't

També podeu afiliar-vos enviant-nos aquest formulari en format pdf a l'Apartat de Correus 12096, codi postal 46080, València.

Nom i cognoms

Data de naixement

Lloc del naixement

Número del Document d'Identificació

Gènere Femení Masculí

Adreça

Localitat

Codi postal

Comarca

Quota mensual
(el que vulguis, mínima 6€ mensuals)

Agrupament de quotes
(cada quan et passem els rebuts) Trimestral Semestral Annual Puntual

Domiciliació Bancària *
(Exemple: 2105 / 2500 / 25 / 1234567890)

Correu electrònic
(no us oblideu de l'" @") i que sigui vàlida

Telèfon de contacte

Estudis

Professió

Aficions

Idiomes

Observacions breus
(que tinguin a veure amb la sol·licitud d'alta)

Afilia't a la nostra formació política

D'acord amb el que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, vostè dóna el seu consentiment per al tractament de les dades personals aportades a través d'aquest formulari. Aquestes dades seran incorporades al fitxer automatitzat d'associats i seran utilitzades en la gestió administrativa de la seva petició i en la gestió de les relacions entre vostè i República Valenciana - partit valencianista europeu.
L'informem que podrà exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició establerts a la citada Llei a través de carta ordinària o certificada, adjuntant fotocòpia del seu DNI/Passaport, a les següents adreces: Apartat de correus 12096 de València - 46020

© 2008 República Valenciana - Avís legal - Contacte

Accedeix al web antic